Pola oznaczone symbolem * są wymagane.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem /am poinformowany /a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest PHU ATE Agnieszka Szydłowska z siedzibą znajdującą się pod adresem tutaj adres, Łódź.

WYŚLIJ